La anemia ferropénica es el trastorno hematológico más frecuente a nivel mundial y constituye la principal causa de anemia en la población general. Se produce por el agotamiento de los depósitos de hierro, lo que condiciona una disminución de la síntesis de hemoglobina.
La anemia se define como una disminución del número de glóbulos rojos en sangre, limitando el transporte de oxígeno; lo cual implica que no se satisfagan las necesidades del organismo. La deficiencia de hierro (DH) y anemia ferropénica (AF) continúan siendo problemas de salud de magnitud en el mundo y afectan especialmente a niños preescolares y mujeres embarazadas.
Se estima que más de 1.000 millones de personas en el mundo la padecen, especialmente mujeres en edad fértil, embarazadas, niños y ancianos. Aproximadamente la mitad de las anemias son causadas por deficiencia de hierro.
Importancia del hierro en el organismo
El hierro es un elemento esencial para el transporte de oxígeno y la síntesis de hemoglobina. La deficiencia de las reservas de este micronutriente en ambos sexos tiene consecuencias no sólo hematológicas sino también sistémicas, ya que influye sobre la energía corporal, capacidad de trabajo, desarrollo en diferentes etapas de vida, funciones inmunológicas, función cognitiva, entre otras.
Un hombre adulto de 70 kg tiene aproximadamente 4 gramos (g) de hierro total en el organismo; 2,5 g circula como hemoglobina en los glóbulos rojos; cerca de 1 g (15 mg/kg) esta almacenado como ferritina y hemosiderina; 0,3 g están contenidos en la mioglobina y enzimas respiratorias, y aproximadamente 120 mg (3 % del total) circula ligado a la transferrina.
El hierro corporal total es de aproximadamente 3,5 a 4,5 mg/kg de peso corporal en hombres sanos (~4 g de hierro), pero es menor en mujeres premenopáusicas; la diferencia en el hierro corporal total se relaciona con el menor tamaño corporal de las mujeres y la escasez de hierro almacenado debido a la pérdida de hierro por la menstruación.
Distribución del hierro corporal
- Hemoglobina: ~2 g (> 2/3 del contenido de hierro del cuerpo).
- Ferritina: 1 g en hombres y 0,5 g en mujeres.
- Parénquima hepático: 1 g.
- Mioglobina: 300 mg.
- Macrófagos reticuloendoteliales: 600 mg.
- Compartimento de transporte de hierro, representado por la transferrina plasmática: 3 mg.
Esta cantidad de hierro se mantiene constante a lo largo de la vida. El balance del hierro es posible mantener si hay equilibrio entre absorción y perdidas obligatorias (gastrointestinales, piel y menstruaciones).
Cinética y metabolismo del hierro
Absorción intestinal
El hierro se absorbe en el duodeno y el segmento superior del yeyuno. La absorción del hierro ocurre en el duodeno distal y el yeyuno proximal, requiriendo para ello ser reducido a la forma ferrosa (Fe2+).
La absorción de hierro está determinada por su fuente y por las otras sustancias que se ingieren con él. La absorción de hierro es óptima cuando los alimentos contienen hierro en forma de hemo (carne).
El hierro no hemo de la dieta suele estar en estado férrico (+3) y debe ser reducido al estado ferroso (+2) y liberado de los alimentos por las secreciones gástricas. No Heme-Fe3+ debe ser reducido por el citocromo b duodenal (DCYTB) lo cual es facilitado por vitamina C y su ingreso al interior del citoplasma es facilitado por el transportador de metales divalentes (DMT1).
Ingreso del Heme-Fe2+ es por endocitosis; Fe es luego liberado del endosoma por la heme oxigenasa (HO). A través de la ferroportina (Fptn) el Fe gana acceso al liquido extracelular y la circulación donde se liga a la transferrina (Fe-Tfr) para ser transportado a la medula ósea (eritroblastos) y otros tejidos para su utilización, y el Fe excedente es almacenado.
La absorción del hierro no hemo se reduce en presencia de otros alimentos, como productos lácteos; fibra vegetal, fitatos y polifenoles; tanatos del té, incluyendo fosfoproteínas; salvado, y ciertos antibióticos, como tetraciclina. El ácido ascórbico es el único elemento conocido de la dieta habitual que aumenta la absorción de hierro no hemo.
Es aconsejable administrar el Fe vía oral temprano en la mañana, cuando el nivel de hepcidina es más bajo, y en ayunas porque el pH acido del jugo gástrico favorece su reducción a Fe 2+. Se recomienda evitar tomar el hierro con té, café, cereales, leche dado que inhiben la absorción del Fe.
Balance diario y reciclado
La dieta estadounidense promedio, que contiene 7 mg de hierro elemental/1.000 kcal de alimento, es adecuada para la homeostasis del hierro. De alrededor de 15 mg/día de hierro de la dieta, los adultos absorben solo 1 mg, que es la cantidad aproximada que se pierde diariamente por descamación celular de la piel y el intestino.
Las pérdidas obligatorias diarias en hombres son de 1 mg y aproximadamente 1,3 - 1,5 mg en mujeres jóvenes. En la depleción de hierro, se incrementa la absorción debido a la supresión de la hepcidina, un regulador clave del metabolismo del hierro; sin embargo, la absorción rara vez aumenta a > 6 mg/día a menos que se agregue hierro suplementario.
Como la absorción es tan limitada, el cuerpo recicla y conserva el hierro. La transferrina capta y recicla el hierro disponible de los eritrocitos envejecidos que son fagocitados por fagocitos mononucleares. Este mecanismo proporciona aproximadamente el 90% del hierro diario necesario.
Transporte y utilización
El hierro de las células de la mucosa intestinal es transferido a la transferrina, una proteína de transporte de hierro sintetizada en el hígado; la transferrina puede transportar hierro de las células intestinales y macrófagos a los receptores específicos de los eritroblastos, las células placentarias y las células hepáticas.
Para la síntesis de hemo, la transferrina transporta hierro a las mitocondrias de los eritroblastos, que lo introducen en la protoporfirina IX para que ésta se convierta en hemo. La transferrina, cuya semivida plasmática es de 8 días, es extruida para ser reutilizada.
La síntesis de transferrina aumenta con la deficiencia de hierro, pero disminuye con cualquier tipo de enfermedad crónica.
Almacenamiento del hierro
El hierro que no se utiliza para la eritropoyesis es trasladado por la transferrina a los depósitos de hierro. El hierro se almacena en 2 formas:
- Ferritina.
- Hemosiderina.
La forma más importante de almacenamiento es la ferritina, un grupo heterogéneo de proteínas que rodean un núcleo de hierro, que es una fracción soluble y activa localizada en el hígado, en los hepatocitos, la médula ósea, el bazo, en los macrófagos, y los eritrocitos.
Se dispone fácilmente del hierro almacenado en forma de ferritina para cualquier requerimiento corporal. La concentración de ferritina circulante corre paralela al tamaño de las reservas corporales (1 ng/mL = 8 mg de hierro en el pool de almacenamiento).
Ferritina es una proteína almacenadora de hierro hueca: cada molécula puede captar hasta 4,500 moléculas de Fe. Su nivel no es influido por reciente ingesta de hierro.
El segundo depósito de hierro es la hemosiderina, que es relativamente insoluble y se almacena sobre todo en el hígado, en las células de Kupffer, y en la médula ósea, en macrófagos.
Regulación por hepcidina y ferroportina
Ferroportina (Fptn) es la proteína "exportadora" de hierro y esta presente en las células que absorben, enterocitos, y almacenan hierro, hepatocitos y macrófagos.
Su concentración es regulada intracelularmente por la proteína reguladora de hierro-2 (PRI2) y, sistémicamente, por la hormona hepcidina (Hep), de la cual es su receptor.
Hepcidina es el regulador "maestro" del metabolismo del hierro, rol que ejerce vía degradación u obliteración de la ferroportina. Hepcidina es principalmente producida en el hígado.
Su síntesis es regulada por cambios en niveles de hierro circulante y depósitos de hierro: en anemia ferropénica su síntesis es inhibida, lo que permite mayor absorción y movilización del hierro.
Las citoquinas inflamatorias, especialmente IL-6, potencian su síntesis. Este es el principal factor patogénico de la anemia de inflamación.
La hormona eritroferrona (ERFE), producida por los eritroblastos en situaciones de "estrés eritropoyetico", como hemorragias, hemolisis e hipoxia, inhibe la síntesis de hepcidina, lo cual potencia mayor absorción y rápida movilización del Fe necesarios para la síntesis de hemoglobina.
Cómo evoluciona la deficiencia de hierro
La deficiencia de hierro evoluciona en estadios. En el primer estadio, el requerimiento de hierro supera la ingesta, lo que causa depleción progresiva de los depósitos de hierro de la médula ósea.
A medida que disminuyen los depósitos, aumenta en compensación la absorción de hierro de la dieta. Durante estadios más tardíos, la deficiencia altera la síntesis de eritrocitos, y la consecuencia final es la anemia.
La deficiencia de hierro intensa y prolongada también puede causar disfunción de las enzimas celulares que contienen hierro.
Estadio 1: depleción de los depósitos
El estadio 1 se caracteriza por disminución de los depósitos de hierro en la médula ósea; la hemoglobina (Hb) y el hierro sérico se mantienen normales, pero la concentración sérica de ferritina desciende a < 30 ng/mL (< 67,4 pmol/L).
El aumento compensatorio de la absorción de hierro causa un incremento de la capacidad de fijación de hierro, concentración de transferrina.
Estadio 2: eritropoyesis ferropénica
Durante el estadio 2, hay alteración de la eritropoyesis. Si bien aumenta la concentración de transferrina, la concentración sérica de hierro disminuye, y también la saturación de transferrina.
La eritropoyesis se altera cuando el hierro sérico desciende a < 50 mcg/dL (< 9 micromol/L) y la saturación de transferrina, a < 15%. Aumenta la concentración sérica de receptores de transferrina (> 8,5 mg/L).
Comienza a aparecer una anemia que habitualmente presenta eritrocitos de aspecto normal e índices hematimétricos normales.
Estadio 3: anemia ferropénica establecida
Durante el estadio 3, se desarrollan microcitosis e hipocromía con anemia progresivamente más grave.
En presencia de niveles normales de ácido fólico y vitamina B12 y función hepática normal, AF es típicamente una anemia microcítica (VCM <80 fl en adultos, <71-78 en niños, de acuerdo con edad).
Causas de la anemia ferropénica
La etiología es multifactorial: pérdidas crónicas de sangre, dietas deficientes en hierro y necesidades aumentadas en etapas como la infancia y el embarazo.
Como el hierro no hemo se absorbe poco, el incorporado con la dieta apenas cubre el requerimiento diario en la mayoría de las personas. Aun así, es poco probable que los hombres que consumen una dieta occidental típica presenten deficiencia de hierro sólo como resultado de déficits alimentarios.
Sin embargo, las pérdidas incluso modestas, el aumento de los requerimientos, la flebotomía iatrogénica o la menor ingesta calórica pueden contribuir a una deficiencia de hierro.
Pérdidas de sangre
La pérdida de sangre es la causa principal de la deficiencia de hierro.
En los hombres y las mujeres posmenopáusicas, el motivo más frecuente de pérdida de sangre es la pérdida de sangre oculta y crónica, en general del tubo digestivo, por ejemplo, debida a una enfermedad ulcerosa péptica, neoplasias malignas, hemorroides o ectasias vasculares.
El sangrado intestinal debido a infección por anquilostoma es una causa común en los países de bajos recursos.
En mujeres premenopáusicas, la pérdida acumulativa de sangre menstrual, promedio de 1 mg de hierro por ciclo con menstruaciones normales y de 5 a 6 veces mayor en casos de menorragia, es una causa común.
Las causas menos frecuentes son pérdida de sangre en la orina, hemorragia pulmonar recurrente y hemólisis intravascular crónica o traumática, inducida por el ejercicio, por ejemplo, correr o nadar, cuando la cantidad de hierro liberado durante la hemólisis supera la capacidad de unión de la haptoglobina plasmática.
Necesidades aumentadas
El mayor requerimiento de hierro puede contribuir a la deficiencia de hierro. Desde el nacimiento hasta los 2 años y durante la adolescencia, cuando el crecimiento rápido requiere una gran ingesta de hierro, el incorporado con la dieta a menudo es inadecuado.
Durante el embarazo, el requerimiento de hierro del feto aumenta el de la madre, pese a la ausencia de menstruaciones. La lactancia también incrementa el requerimiento de hierro.
Mujeres en edad reproductiva, lactantes, niños preescolares y adolescentes son propensos a AF debido a requerimientos elevados.
Absorción reducida
Puede haber disminución de la absorción de hierro en caso de gastrectomía o síndromes de malabsorción como enfermedad celíaca, gastritis atrófica, infección por Helicobacter pylori, aclorhidria, síndrome de intestino corto y, rara vez, AFRH, anemia ferropénica refractaria al hierro.
Las causas de AF son básicamente dos: ingesta insuficiente de Fe, que puede resultar de nutrición deficiente o malabsorción del hierro, secundaria a cirugía bariátrica, enfermedad celiaca, gastritis autoinmune o atrófica debido a Helicobacter pylori y otras causas; y pérdidas de sangre anormales, gastrointestinal, uterina y, raramente, urinaria.
Rara vez, la absorción disminuye por privación dietética secundaria debido a la desnutrición.
Grupos de mayor riesgo
- Niños preescolares y niños en etapas de crecimiento rápido.
- Adolescentes.
- Mujeres en edad reproductiva.
- Mujeres con menstruaciones abundantes.
- Mujeres embarazadas.
- Mujeres lactantes.
- Personas con enfermedad celíaca o enfermedades gastrointestinales.
- Pacientes sometidos a gastrectomía o cirugía bariátrica.
- Personas con enfermedad renal crónica o insuficiencia cardiaca.
- Deportistas sometidos a entrenamiento intenso.
- Adultos mayores con sangrado digestivo, inflamación o disminución de la absorción.
La prevalencia de la anemia ferropénica puede variar según la edad, sexo y condiciones sociales. Es más común en mujeres embarazadas y en niños pequeños. En un estudio en mujeres gestantes en Cuba se observó una prevalencia superior al 30%.
Factores como deficiencia dietética, parasitosis intestinales o pérdidas ginecológicas contribuyen a estas cifras.
Manifestaciones clínicas
Por lo general, los síntomas son inespecíficos. La mayoría de los síntomas de deficiencia de hierro se deben a anemia.
- Cansancio.
- Pérdida de resistencia.
- Disnea, especialmente con el esfuerzo.
- Debilidad.
- Mareos.
- Palidez.
- Cefaleas.
Otra condición asociada poco común es el síndrome de las piernas inquietas, que es un impulso desagradable de mover las piernas durante períodos de inactividad.
Además de las manifestaciones habituales de la anemia, la deficiencia de hierro pronunciada provoca algunos síntomas infrecuentes.
- Pica, un deseo anormal de ingerir sustancias no alimentarias, como hielo, tierra, pintura, almidón o cenizas.
- Glositis.
- Queilosis.
- Uñas cóncavas, también llamadas coiloniquia.
El diagnóstico precoz es esencial para prevenir complicaciones como retraso del desarrollo en la infancia o parto prematuro en gestantes.
En el embarazo, la anemia ferropénica incrementa el riesgo de parto pretérmino, bajo peso al nacer y mortalidad materna. En niños, la anemia ferropénica tiene repercusiones neurológicas significativas que afectan el aprendizaje y desarrollo psicomotor.
Diagnóstico de la anemia ferropénica
Se sospecha una anemia ferropénica en pacientes con pérdida de sangre crónica o anemia microcítica, en particular si hay pica.
El diagnóstico se basa en hemograma con microcitosis e hipocromía, niveles bajos de hemoglobina y hematocrito, ferritina reducida y saturación de transferrina baja. En atención primaria, la ferritina sérica es el biomarcador más útil.
Pruebas de laboratorio
Las pruebas de laboratorio más utilizadas incluyen el hemograma, reticulocitos, hierro sérico, transferrina (TIBC) y saturación de la transferrina (SatT), receptores de transferrina solubles (sTfR), el índice de sTfR/ log ferritina y la tinción Perl de hierro de la medula ósea.
En estos pacientes, se solicita hemograma completo, hierro sérico y capacidad de fijación del hierro, ferritina sérica y recuento de reticulocitos.
El hierro y la capacidad de fijación del hierro, y la saturación de transferrina, se miden porque su relación es importante. Hay diversas pruebas; el rango de valores normales se relaciona con la prueba usada y varía de un laboratorio a otro.
| Parámetro | Hallazgo habitual en anemia ferropénica |
|---|---|
| Hemoglobina | Disminuida |
| Volumen corpuscular medio | Disminuido en la fase establecida |
| Hierro sérico | Disminuido |
| Capacidad total de fijación de hierro | Aumentada |
| Saturación de transferrina | Disminuida |
| Ferritina sérica | Disminuida, salvo en presencia de inflamación u otras condiciones |
| Recuento de reticulocitos | Bajo |
| ADE | Elevado |
| Frotis periférico | Glóbulos rojos hipocrómicos con anisopoiquilocitosis |
| Receptores solubles de transferrina | Elevados |
Hierro sérico, transferrina y saturación
La concentración sérica de hierro es baja en la ferropenia y en numerosas enfermedades crónicas, y es alta en los trastornos hemolíticos y en los síndromes de sobrecarga de hierro.
La capacidad de fijación de hierro aumenta en la deficiencia de hierro, mientras que la saturación de transferrina disminuye.
Fe sérico esta disminuido, así como también la saturación de la transferrina, SatT, normal 20-45 %, es decir, < 15 % en adultos, < 10 % en niños, < 20 % en presencia de inflamación.
El hierro puede estar disminuido secundario a inflamación o infección, o falsamente elevado debido a reciente ingesta de hierro; el nivel de saturación de transferrina disminuye con inflamación, edad avanzada y desnutrición.
Ferritina sérica
Las concentraciones séricas de ferritina se asocian estrechamente con los depósitos de hierro corporal total. El rango normal es de 30 a 300 ng/mL (67,4 a 674,1 pmol/L).
Las bajas concentraciones (< 30 ng/mL [67,4 pmol/L]) son específicas de deficiencia de hierro.
La OMS considera que ferritina sérica < 15 µg/L en adultos y niños mayores de 5 años y < 12 µg/L en niños menores de 5 años, sin comorbilidades, son diagnósticos de DH.
En el embarazo, en síndromes asociados con inflamación, el diagnóstico de DH requiere una ferritina de < 30 µg/L; en insuficiencia cardiaca y enfermedad renal crónica < 100 µg/L.
Sin embargo, la ferritina es un reactante de fase aguda, y las concentraciones se incrementan en trastornos inflamatorios e infecciosos, como hepatitis, y en neoplasias, en especial leucemia aguda, linfoma de Hodgkin y tumores del tubo digestivo.
La ferritina puede elevarse en procesos inflamatorios, lo que puede enmascarar un déficit real de hierro. En estos trastornos, un nivel sérico de ferritina de hasta 100 ng/mL sigue siendo compatible con deficiencia de hierro.
Recuento de reticulocitos y frotis
El recuento de reticulocitos es bajo en la deficiencia de hierro.
El frotis periférico generalmente revela glóbulos rojos hipocrómicos con anisopoiquilocitosis significativa, que se refleja en un ancho de distribución de glóbulos rojos (ADE) elevado.
Receptores solubles de transferrina
La prueba de sTfR, receptores de transferrina soluble, está elevada en AF, pero su nivel no es afectado por inflamación o enfermedad crónica.
Se ha propuesto utilizarla para el diagnóstico diferencial o concurrente de AF y AI. Un metaanálisis de 10 estudios sobre sTfR en pacientes con estas condiciones, encontró una sensibilidad y especificidad de 86% y 75 %, respectivamente.
Médula ósea
El criterio más sensible y específico de eritropoyesis ferropénica es la ausencia de depósitos de hierro en médula ósea, aunque rara vez es preciso realizar un examen de médula ósea.
La tinción de hierro en medula ósea detecta hemosiderina en eritroblastos y macrófagos; como la ferritina, evalúa los depósitos de hierro, pero es una prueba invasiva y costosa.
Diagnóstico diferencial de las anemias microcíticas
La anemia ferropénica debe diferenciarse de otras anemias microcíticas.
Si los estudios descartan deficiencia de hierro en pacientes con anemia microcítica, se considera anemia de la enfermedad crónica y alteraciones estructurales de la hemoglobina, como hemoglobinopatías.
Las manifestaciones clínicas, los estudios de Hb, como electroforesis de Hb y Hb A2, y estudios genéticos, por ejemplo, para alfa-talasemia, pueden ayudar a diferenciar estas entidades.
La ferritina, el hierro sérico, la capacidad total de fijación de hierro y la saturación de transferrina deben interpretarse conjuntamente, especialmente cuando existe inflamación, enfermedad renal, infección, desnutrición o enfermedad crónica.
Investigación de la causa de la deficiencia
El diagnóstico de anemia ferropénica insta a considerar su causa, en general hemorragia.
Una vez confirmado el diagnóstico, se debe sospechar pérdida de sangre oculta hasta que se demuestre lo contrario.
Los pacientes con pérdida de sangre evidente, por ejemplo, mujeres con menorragia, pueden no requerir más estudios.
Los hombres y las mujeres posmenopáusicas sin pérdida de sangre evidente deben ser sometidos a una evaluación del aparato digestivo, porque la anemia puede ser la única manifestación de un cáncer digestivo oculto.
Rara vez, el paciente subestima la epistaxis o la hemorragia urogenital crónica, que requiere evaluación en caso de resultados normales del estudio digestivo.
El tratamiento con hierro sin investigar la causa es una mala práctica; debe buscarse el sitio de la hemorragia aun en casos de anemia leve.
Anemia ferropénica en deportistas
Los profesionales dedicados al deporte pueden presentar una mayor prevalencia de anemia que la población general debido a la intensidad del entrenamiento, al consumo de fármacos y a la deficiencia de ingesta de alimentos ricos en este nutriente en la dieta.
Además, un estudio previo mostró que aquellos deportistas que practican actividades de resistencia o deportes en equipo de alto impacto tienen una mayor prevalencia de anemia.
De un universo de 1833 deportistas, se seleccionaron aquellos entre 18 y 35 años. Se analizaron 633 deportistas, siendo en su mayoría varones (68,4%).
La prevalencia de anemia en la población de estudio fue de 17,5% (IC95%:14,8-20,7).
No se encontró asociación entre sexo y anemia (RPa=0,96; IC95%:0,60-1,40; p=0,85), sin embargo, la prevalencia de anemia fue por encima del 15% (17,9% hombres y 16,8% mujeres).
Se halló mayor prevalencia de anemia ferropénica en los deportes de alto componente estático y dinámico.
Los deportes con mayor predisposición a padecer anemia fueron piragüismo, ciclismo, pentatlón, triatlón y remo; y los deportes con menor prevalencia béisbol, esgrima, softbol, tenis de mesa y voleibol.
La alta actividad física realizada genera una continua pérdida extra de hemoglobina por hemólisis, sudoración y en ciertos deportes por la alta cantidad de pisadas que se realiza en el entrenamiento y/o competencia.
Una investigación realizada a corredores de fondo y ciclistas mostró una deficiencia de hierro y ferritina ligada a su deporte; según el presente estudio, estos deportes son de alto componente dinámico y estático, y se identificó como el grupo con mayor prevalencia de anemia.
El componente dietético es de gran importancia en el mundo deportivo, debido a que mejora la condición previa al esfuerzo físico y a su vez equilibra la pérdida electrolítica y energética durante el ejercicio.
Tratamiento de la anemia ferropénica
El tratamiento consiste en reposición de hierro y tratamiento de la causa de la hemorragia.
La meta del tratamiento es corregir la anemia y restaurar los depósitos de hierro.
El hierro administrado VO es el tratamiento de primera línea de AF, pero efectos colaterales GI y no adherencia al tratamiento son frecuentes.
Hierro oral
El hierro oral puede administrarse en distintas sales de hierro, como sulfato ferroso, gluconato ferroso y fumarato ferroso, o hierro azucarado por vía oral 30 minutos antes de las comidas, porque los alimentos o los antiácidos pueden reducir la absorción.
El tratamiento estándar consiste en Fe por vía oral en forma de sales de sulfato, gluconato, ascorbato, o fumarato.
El sulfato ferroso (SO4 Fe) tiene mejor absorción, es el más barato y está ampliamente disponible.
Una dosis inicial típica es de 65 mg de hierro elemental, por ejemplo, en forma de 325 mg de sulfato ferroso, administrados en días alternos.
Un esquema de tratamiento tradicional es 1 tableta de SO4Fe 325 mg, 65 mg Fe elemental, 2-3 veces/día por 3-4 meses; y, en niños, 3-6 mg/ kg/día de Fe elemental, dividido en 2-3 dosis.
Las dosis más frecuentes o más altas no se absorben en gran medida debido al aumento de la producción de hepcidina, pero incrementan los efectos adversos, en especial el estreñimiento u otras molestias gastrointestinales.
En casos de intolerancia GI, se ha propuesto el uso de gluconato ferroso que tiene menor toxicidad, o el uso de dosis pequeñas una vez al día.
En ancianos y mujeres embarazados el uso de 15 y 50 mg/día demostraron la misma eficacia que la dosificación doble.
El ácido ascórbico, en comprimidos (500 mg) o como jugo de naranja, puede utilizarse para mejorar la absorción del hierro no hemo, aunque un estudio prospectivo y aleatorizado evaluó esta estrategia.
Se recomienda mantener la suplementación durante al menos tres meses tras normalizar la hemoglobina para asegurar la reposición completa de los depósitos de hierro.
Administración en días alternos
Respecto a investigaciones sobre esquemas de tratamiento con Fe VO en días alternados, en un estudio en mujeres jóvenes con DH, pero sin anemia, dosis de SO4Fe de 60 mg, o más altas, resultaron en rápido y significativo incremento de la hepcidina por más de 24 hr y menor absorción del hierro administrado 8 horas después o al día siguiente.
El Fe VO en días alternados tiene mejor absorción y menor toxicidad GI y, consecuentemente, podría ser una modalidad alternativa al esquema tradicional.
Los avances en el rol regulador del metabolismo del hierro de la hepcidina y los factores que controlan su síntesis han permitido esclarecer la etiopatogenia de la DH en varias condiciones clínicas y constituyen la base de nuevos esquemas y modalidades de tratamiento.
Hierro parenteral
En casos de intolerancia digestiva o situaciones especiales como un embarazo avanzado o insuficiencia renal, se recomienda hierro parenteral.
El hierro parenteral puede ser necesario cuando existe mala absorción, pérdidas persistentes, intolerancia al hierro oral, necesidad de reposición rápida o respuesta insuficiente al tratamiento oral.
Las preparaciones de Fe EV que han sido aprobadas por la Federal Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos incluyen Fe-gluconato, Fe-sucrosa, Fe-dextrano de bajo peso molecular, Ferumoxytol, Ferric carboximaltosa y Fe Isomaltosado.
La elección de la formulación y la vigilancia durante la administración deben adaptarse a la situación clínica y al riesgo individual de reacciones adversas.
Prevención nutricional
La prevención incluye una dieta equilibrada rica en hierro hemo, carnes y pescado, y no hemo, legumbres y cereales, acompañada de vitamina C para mejorar su biodisponibilidad.
El papel de la dieta es fundamental: el consumo adecuado de hierro junto con vitamina C mejora su absorción y constituye una medida preventiva eficaz.
La absorción del hierro no hemo se reduce en presencia de productos lácteos, fibra vegetal, fitatos, polifenoles, tanatos del té y salvado.
Se recomienda evitar tomar el hierro con té, café, cereales, leche dado que inhiben la absorción del Fe.
La prevención debe centrarse en grupos de riesgo mediante suplementación y educación alimentaria.
Consideraciones clínicas y seguimiento
El tratamiento de elección para esta anemia es la administración de hierro oral, preferiblemente en ayunas y combinado con vitamina C para mejorar la absorción.
El tratamiento con hierro oral y las medidas dietéticas son altamente eficaces cuando se instauran precozmente.
La respuesta debe valorarse mediante la evolución de la hemoglobina, los índices eritrocitarios y la recuperación de los depósitos de hierro.
La normalización de la hemoglobina no significa necesariamente que los depósitos estén completamente restaurados; por ello, se recomienda mantener la suplementación durante al menos tres meses tras normalizar la hemoglobina.
La investigación de la etiología de AF es fundamental para orientar el tratamiento. Corregir únicamente el déficit hematológico sin controlar una hemorragia, una malabsorción o un aumento persistente de los requerimientos favorece la recurrencia.