Fijación con tornillos del húmero proximal: principios, placa PHILOS y cuidados

Las fracturas del húmero proximal son lesiones relativamente frecuentes; su frecuencia oscila entre un 4 y un 5% de todas las fracturas y el 45% dentro de las fracturas del húmero12,16,19. Estas fracturas ocurren cerca de la parte superior del hueso del brazo superior (húmero), cerca del hombro.

Existen dos picos de incidencia: uno en personas de mayor edad con pérdida de stock óseo y otro en pacientes jóvenes después de accidentes de alta energía en los que se acompaña lesión de partes blandas y otras lesiones asociadas. El pronóstico depende de la edad del paciente, tipo de fractura, lesiones concomitantes, y factores biológicos como la calidad del stock óseo y la vascularización de los fragmentos óseos2,20.

Qué es la fijación con tornillos del húmero proximal

Las fracturas de húmero, particularmente aquellas que afectan las regiones proximal y diafisaria, representan un desafío ortopédico importante. Si bien a menudo se considera un tratamiento no quirúrgico, ciertos patrones de fracturas requieren una intervención quirúrgica para restaurar la alineación anatómica y garantizar la recuperación funcional.

Entre los diversos enfoques quirúrgicos, la fijación con placa de compresión se ha convertido en una técnica fundamental, que ofrece una fijación interna estable para un amplio espectro de estas lesiones.

El objetivo principal de las placas de compresión es lograr estabilidad absoluta de la fractura, eliminando eficazmente el movimiento interfragmentario [2]. Esto es crucial para promover la curación primaria del hueso.

La placa PHILOS (Proximal Humerus Internal Locking System) es un implante ortopédico avanzado diseñado específicamente para tratar fracturas del húmero proximal. Este innovador sistema de fijación combina una ingeniería sofisticada con precisión anatómica para proporcionar estabilidad óptima y promover una curación eficiente.

Frecuencia, causas y pacientes afectados

Las fracturas de húmero proximal son lesiones comunes de las extremidades superiores, siendo las fracturas de húmero proximal las segundas más frecuentes después de las fracturas de radio distal, especialmente en personas mayores de 65 años [1]. La incidencia aumenta con la edad, con un pico en mujeres mayores de 80 años.

Las fracturas proximales del húmero (PHF) son cada vez más frecuentes, especialmente entre adultos mayores. Las fracturas de clavícula suelen producirse debido a traumatismos de alta energía o caídas, mientras que en adultos mayores suelen estar relacionadas con los efectos degenerativos de la osteoporosis.

El húmero puede romperse cuando se aplica una fuerza significativa al brazo superior, especialmente cuando es abducido o rotado externamente durante una caída o un golpe directo. A medida que el hueso se rompe, los tejidos blandos circundantes, incluidos músculos y ligamentos, también pueden dañarse, contribuyendo a la inestabilidad y a una mala cicatrización sin intervención.

Anatomía y función del húmero proximal

El húmero proximal es la parte superior del hueso superior del brazo, que se conecta con el omóplato para formar la articulación del hombro. Proporciona apoyo al movimiento de los brazos y desempeña un papel fundamental en las actividades diarias.

Los músculos del manguito rotador ayudan a estabilizar el húmero dentro de la cavidad glenoide de la articulación del hombro. La cabeza húmeral es importante para movimientos como levantar, alcanzar y empujar, mientras que el cuello del húmero facilita la rotación.

Cuándo se indica la cirugía

Mientras que las fracturas estables se tratan adecuadamente con métodos cerrados15, la mayoría de las fracturas inestables y desplazadas requieren un tratamiento quirúrgico.

Las fracturas no desplazadas o mínimamente desplazadas obtienen resultados satisfactorios con tratamiento conservador en el 80-90% de los pacientes. Sin embargo, las fracturas complejas con importante desplazamiento secundario tienen riesgo de consolidación en mala posición, pseudoartrosis, necrosis avascular, artrosis, pseudoparálisis y resultados funcionales insatisfactorios cuando se tratan de forma conservadora.

Por este motivo, en pacientes con altas demandas funcionales con fracturas desplazadas se recomienda tratamiento quirúrgico. El dilema lo encontramos en fracturas desplazadas que ocurren en pacientes de edad avanzada con hueso osteoporótico y comorbilidades asociadas en el que el tratamiento quirúrgico asocia mayor tasa de complicaciones respecto a pacientes más jóvenes o aquellos de la misma edad tratados de forma conservadora.

Las indicaciones para la intervención quirúrgica, particularmente con placas bloqueadas, incluyen fracturas desplazadas, fracturas abiertas, lesiones vasculares, lesiones del plexo braquial y codo flotante [1, 2].

Indicaciones de la placa bloqueada

• Fracturas inestables en dos, tres y cuatro partes del húmero proximal.
• Fracturas de húmero proximal de los tipos siguientes según la clasificación de la AO: 11-A2, A3, B1, B2, B3, C1.
• Fracturas del húmero proximal del tipo 11-C2 y C3 de la clasificación AO en pacientes jóvenes.
• Fracturas del húmero proximal del tipo 11-C2 y C3 de la clasificación AO en pacientes mayores si se prevé una correcta reconstrucción y el paciente es físicamente activo.
• Seudoartrosis subcapital humeral.
• Fracturas patológicas.

Contraindicaciones

• Fracturas conminutas de la cabeza humeral en pacientes ancianos, que no puedan reconstruirse adecuadamente.
• Fracturas del húmero proximal en el niño.
• Infección local de una cirugía previa.

Alternativas al tratamiento con tornillos

Existen diversas opciones quirúrgicas. Durante los últimos años han cobrado interés procedimientos mínimamente invasivos3,17,18, pues interfieren en menor medida con la vascularización de los fragmentos y causan menor daño de las partes blandas.

La reducción percutánea precisa una manipulación considerable con la ayuda de ganchos y periostotomos. Además, la reducción es frecuentemente incompleta con posible persistencia de un escalón articular interfiriendo con la función. Estas técnicas precisan una inmovilización postoperatoria estricta durante varias semanas.

La pérdida de reducción y el aflojamiento del implante son complicaciones conocidas de los procedimientos mínimamente invasivos14,15.

La artroplastia inversa de hombro se ha vuelto cada vez más popular en pacientes con mala calidad ósea o deficiencia del manguito rotador.

Las fracturas del húmero proximal requieren un tratamiento personalizado basado en la gravedad de la fractura, la salud del paciente y las necesidades de estilo de vida. Para muchos pacientes, el manejo no quirúrgico es suficiente, pero puede ser necesaria la cirugía para fracturas más graves o aquellas que implican desplazamiento o múltiples fragmentos.

Diseño de la placa PHILOS

La placa cuenta con múltiples tornillos de bloqueo angular estable que crean una estructura fuerte entre la placa y el hueso, distribuyendo efectivamente las fuerzas a través del sitio de fractura.

Su diseño contorneado anatómicamente se ajusta de cerca a la forma natural del húmero proximal, asegurando una alineación adecuada y reduciendo la irritación de los tejidos blandos.

La placa PHILOS tiene una forma anatómica y un bajo perfil (2,2 mm) basado en principios biológicos y biomecánicos; permite una fijación estable de los fragmentos de la cabeza humeral inclusive en hueso osteoporótico.

El contorno de la placa se ajusta precisamente al aspecto lateral del húmero proximal, asegurando un contacto óptimo con el hueso y una correcta alineación. Este ajuste anatómico reduce la necesidad de doblar la placa durante la operación y ayuda a mantener la biomecánica adecuada del hombro.

El diseño de bajo perfil de la placa minimiza la prominencia del hardware mientras mantiene la integridad estructural. El perfil bajo del sistema minimiza la prominencia del hardware debajo del deltoides, reduciendo el riesgo de impingimiento subacromial e irritación de los tejidos blandos.

La placa está disponible en dos longitudes (cinco y ocho agujeros), permitiendo pontear zonas con conminución metafisaria.

Distribución tridimensional de los tornillos

Esto se consigue con la estabilidad angular de los tornillos bloqueados a la placa así como a la distribución tridimensional de éstos en la cabeza humeral.

Los agujeros en la zona proximal de la placa, en forma de cuchara, están orientados en diferentes direcciones. Esta configuración tridimensional de los tornillos en la cabeza humeral, combinada con la estabilidad angular, incrementa considerablemente la resistencia al desanclaje del tornillo incluso en hueso osteopénico.

Ambos diseños aumentan de forma considerable la resistencia a la avulsión de tornillo.

Agujeros de bloqueo, compresión y sutura

El sistema incluye tanto agujeros de bloqueo como de compresión, permitiendo a los cirujanos emplear diversas técnicas de fijación según los patrones de fractura específicos.

Los agujeros de la diáfisis son combinados pues permiten la inserción de tornillos bloqueados y estándar de 3,5 mm.

Además, la placa PHILOS incorpora características especializadas como orificios para sutura para la fijación del manguito rotador y tornillos calcar para un mejor soporte medial.

Existen orificios adicionales para el anclaje de bandas a tensión en el contexto de fracturas conminutas, absorbiendo las fuerzas tensionales de los rotadores garantizando una gran estabilidad primaria.

La integración de orificios para sutura facilita la fijación de los tejidos blandos, crucial para mantener la función del manguito rotador y la mecánica general del hombro.

También se pueden aplicar suturas a la placa siguiendo el principio de la banda de tensión.

Material y comportamiento biomecánico

Fabricada en aleación de titanio de alta calidad, ofrece excelente biocompatibilidad y resistencia a la corrosión. La composición de titanio asegura una excelente biocompatibilidad mientras proporciona suficiente resistencia para soportar cargas.

El implante de titanio permite la realización de una resonancia nuclear magnética (RNM) para valorar la vascularización de la cabeza humeral.

Además, los tests biomecánicos han demostrado que los implantes más delgados y elásticos tienen una interfase hueso-implante más estable que implantes más rígidos cuando se someten a cargas cíclicas15.

Tecnología de bloqueo angular

La tecnología de bloqueo avanzada de la placa PHILOS representa un avance significativo en la fijación de fracturas. El sistema utiliza múltiples tornillos de bloqueo con estabilidad angular que crean una estructura de ángulo fijo robusta, efectivamente transformando la placa y los tornillos en un solo dispositivo unificado.

Esta tecnología previene el movimiento y el desenroscado de los tornillos, problemas comunes en los sistemas de placas tradicionales. El mecanismo de bloqueo distribuye las fuerzas uniformemente a lo largo de toda la estructura, reduciendo la concentración de esfuerzo en cualquier punto único.

Esta característica es particularmente valiosa en el hueso osteoporótico, donde los tornillos convencionales podrían no mantener una fijación adecuada.

El mecanismo de bloqueo de la placa crea una construcción de ángulo fijo que mejora la estabilidad, especialmente beneficiosa en huesos osteoporóticos donde los tornillos tradicionales podrían no proporcionar una fijación adecuada.

Las múltiples opciones de bloqueo angular permiten a los cirujanos lograr una colocación óptima de los tornillos mientras se evita la penetración de la superficie articular.

Ventajas y limitaciones

Ventajas principales

• Reducción cuidadosa de la fractura bajo visión directa respetando las partes blandas utilizando maniobras de reducción indirecta.
• Fijación con estabilidad angular y rotacional con un implante delgado de 2,2 mm de grosor y anatómico adaptándose al contorno del húmero proximal en el que se insertan tornillos con un ángulo fijo.
• Resistencia elevada a la avulsión incluso con un pobre stock óseo debido a la combinación de tornillos bloqueados a la placa y la posición tridimensional de éstos en la cabeza humeral.
• Posibilidad de utilizar cerclajes con alambre o sutura incluso en presencia de fracturas conminutas garantizando una gran estabilidad primaria.
• El riesgo de desplazamiento o rotura de fragmentos en fracturas conminutas es menor con tornillos que con clavos o lámina-placa.
• Permite una rehabilitación precoz debido a la gran estabilidad primaria incluso en presencia de osteoporosis.
• Período de inmovilización corto.
• Riesgo bajo de impingement subacromial por el implante debido al poco grosor.
• No lesión quirúrgica del manguito de los rotadores.
• El implante de titanio permite la realización de una resonancia nuclear magnética (RNM) para valorar la vascularización de la cabeza humeral.
• No precisa retirada del material.

En primer lugar, su diseño anatómicamente precontorneado reduce significativamente el tiempo operativo al eliminar la necesidad de doblar y contornear extensivamente la placa durante la cirugía.

La versatilidad del sistema permite tanto enfoques quirúrgicos mínimamente invasivos como abiertos tradicionales, adaptándose a diferentes preferencias quirúrgicas y patrones de fractura.

El sistema de placa PHILOS ofrece numerosas ventajas que lo convierten en una opción preferida para tratar fracturas del húmero proximal.

Inconvenientes

• Abordaje deltopectoral relativamente extenso.
• La colocación exacta de los tornillos bloqueados requiere experiencia.
• La sensación de agarre del tornillo no existe, pues éste se atornilla a la placa.
• Ocasionalmente es dificultosa la medición exacta de la longitud de los tornillos.
• Coste elevado de los implantes.

Importancia del tornillo calcar

El sistema PHILOS incorpora tornillos calcar para un mejor soporte medial. El soporte medial es especialmente relevante en fracturas desplazadas, conminutas u osteoporóticas.

Se incluyeron 101 pacientes con edades comprendidas entre 18 y 75 años que presentaban fractura de húmero proximal a 3 y 4 fragmentos tratadas mediante RAFI con placa Philos y abordaje deltopectoral.

Se dividieron en dos grupos: el grupo "No Tornillo de calcar" que consto de un total 44 pacientes que recibieron osteosíntesis bajo placa philos y el grupo "Tornillo de calcar" constituido por 57 pacientes que recibieron osteosíntesis con fijación con placa Philos con tornillo colocado a 2 mm o menos subcondral, distancia menor a 4 mm de calcar y angulación 125º a 140º.

Al mes, se observó que el grupo "Tornillo calcar" presentaba mejores resultados en mantener reducción de fractura en comparación con el grupo "No tornillo de calcar".

Las fracturas de húmero proximal tratadas mediante Reducción Osteosíntesis con placa Philos y colocación correcta de tornillo de calcar demostró tener mejores resultados en comparación con la reducción y osteosíntesis sin colocación del mismo.

Se observó mantenimiento de la reducción en 90% de los pacientes sin importar el tipo de fractura ni el paciente. Sin embargo, este beneficio es aprovechable siempre que la reducción y fijación inicial sea la correcta.

Preparación preoperatoria

• Valoración y documentación del estado neurovascular de la extremidad.
• Proyecciones radiológicas anteroposterior (AP) y outlet.
• Tomografía computarizada (TC) en fracturas conminutas.
• Planificación preoperatoria basada en la imagen.
• Determinación de los fragmentos mayores y de su desplazamiento así como el grado de fragmentación.
• Valoración de la vascularización de los fragmentos en particular de la cabeza humeral.
• Planificación de la maniobra de reducción.
• Planificación de la fijación interna.
• Depilación axilar y desinfección del campo quirúrgico.
• Administración de más de una dosis de antibiótico profiláctico en pacientes con riesgo, como diabéticos y pacientes con alteración del estado inmunitario.

Evite fumar las 24 horas previas a la cirugía.

Instrumental e implantes

• Placa Locking Proximal Humerus Plate (LPHP) de 2,2 mm de grueso de cinco u ocho agujeros.
• Destornillador dinamométrico.
• Bloque guía para LPHP.
• Agujas de Kirschner de 1,8 mm.
• Tornillos roscados a la placa autotarodantes de 3,5 mm, de 10-80 mm de longitud.
• Tornillos roscados a la placa autoperforantes y autotarodantes de 3,5 mm, de 12-60 mm de longitud.
• Tornillos de cortical estándar de 3,5 mm, de 10-130 mm de longitud.
• Sutura irreabsorbible del 2 ó 4, Ethibond®, Ethicon Co.

Anestesia y posición quirúrgica

La anestesia puede ser general o mediante bloqueo escalénico (Winnie block).

• Posición en silla de playa.
• Soporte recto torácico.
• Cincha a nivel pelvis.
• Fijación de la cabeza preferiblemente con esparadrapo elástico.
• Intensificador de imágenes.
• Comprobar acceso libre.
• Entallado del campo quirúrgico dejando libre la extremidad.
• Colocación del brazo en una mesa móvil cubierta con telas separadas.

Técnica quirúrgica paso a paso

Abordaje deltopectoral

A través de una incisión abierta, mediante el abordaje deltopectoral, se identifican los focos de fractura, reducen directamente, y fijan transitoriamente con agujas Kirschner.

La incisión se inicia en la coracoides y se dirige lateralmente hacia la inserción del músculo deltoides.

Se identifica la vena cefálica; esta marca el borde entre el deltoides y el pectoral mayor. La vena se desplaza hacia lateral para preservar las ramas que en su mayoría provienen del deltoides.

Se realiza disección roma a través del surco deltopectoral y movilización del deltoides. Generalmente aparece un gran hematoma fracturario. Se realiza aspiración y evacuación digital del hematoma.

Se coloca un separador de Roux o similar para retracción lateral del deltoides. Una ligera abducción del brazo relaja el deltoides y facilita el acceso a la cabeza humeral.

Identificación de estructuras importantes

Se identifica el tendón de la porción larga del bíceps y se diseca cranealmente. Esto facilita la orientación en fracturas con cuatro fragmentos.

Suele existir una línea de fractura a nivel del surco intertuberositario; separa el fragmento del troquiter del troquín.

Si el surco intertuberositario no puede reconstruirse o si el tendón de la porción larga del bíceps se lesiona se secciona el tendón a nivel intraarticular, y después de finalizar la osteosíntesis se realiza una tenodesis en la parte distal del surco.

Durante la manipulación de la porción larga del bíceps se ha de tener cuidado en no lesionar las ramas de la arteria circunfleja humeral anterior.

Son de vital importancia para la irrigación de la cabeza humeral la rama ascendente de la arteria circunfleja anterior y las ramas pequeñas de ambas arterias circunflejas.

Recordemos que en las fracturas conminutas la rama ascendente de la circunfleja anterior suele estar lesionada. Por esta razón la utilización de periostótomos o la realización de maniobras bruscas de reducción con fórceps a nivel medial sobre la unión osteoarticular deberán evitarse.

Un cuello humeral desplazado no debe reducirse con presión directa. Deberá evitarse la colocación de un separador de Hohmann, pues puede dañar el precario aporte vascular.

Colocación de suturas y reducción

El acceso al músculo supraespinoso se facilita mediante una tracción longitudinal suave.

Se utilizan suturas fuertes (# 2 o 4) en bucle en la inserción del tendón del supraespinoso, infraespinoso y también del subescapular en caso de fracturas en cuatro partes.

Deben realizarse los puntos de tracción en la unión tendón-hueso para prevenir el corte del tendón sobre todo en pacientes mayores. Traccionando estas suturas podremos manipular los fragmentos fácilmente y con delicadeza.

La maniobra de reducción indirecta puede realizarse mediante tracción longitudinal del brazo, y con movimientos de abducción-aducción, rotación, y lateralización de la diáfisis humeral mientras traccionamos de las suturas.

La tracción del músculo pectoral mayor frecuentemente produce un desplazamiento medial de la diáfisis humeral en fracturas subcapitales. Con la tracción longitudinal y desplazamiento lateral se consigue la reducción parcial y la reducción exacta se consigue con la aplicación de la placa a la cara lateral del húmero.

Para conseguir la reducción se coloca la placa lateralmente y el ligero desplazamiento medial de la diáfisis se reduce mediante tracción con un tornillo de cortical de 3,5 mm introducido en el primer orificio distal a la fractura.

Si existe un desplazamiento en varo de la cabeza humeral este puede corregirse mediante tracción simultánea de la sutura craneal del supraespinoso.

En presencia de fragmentos múltiples y después de realizar las suturas en bucle a nivel de los tendones del manguito de los rotadores el fragmento cefálico puede manipularse con facilidad bajo visión directa y con la ayuda de un periostótomo introducido en el foco de fractura.

El aporte vascular de los fragmentos puede valorarse al mismo tiempo: sangrado en la superficie ósea esponjosa.

Cuando se reduce el fragmento cefálico, las tuberosidades se traccionan con las suturas y se fijan con manipulación digital. En fracturas conminutas se recomienda fijación temporal con agujas de Kirschner.

Deberá tenerse en cuenta que estas agujas no interfieran con la colocación de la placa.

Posicionamiento de la placa

La optimización del diseño anatómico de la placa PHILOS representa una cuidadosa consideración de la anatomía proximal del húmero.

La placa se coloca en la cara lateral del húmero, aproximadamente 5 mm por debajo de la punta del troquíter y generalmente a 0,5-1 cm posterior al surco intertuberositario.

La inserción del deltoides no debe lesionarse durante la colocación de la placa.

Cuando se usa la técnica descrita es importante la correcta colocación de la placa. La reducción del desplazamiento medial de la diáfisis mediante la tracción de un tornillo de 3,5 mm de cortical puede desplazar cranealmente la placa.

La reducción de la fractura así como la colocación de la placa deberá valorarse con el intensificador de imágenes.

El primer tornillo que se utiliza es de 3,5 mm de cortical insertado cerca de la fractura con una técnica estándar. Esto neutraliza el desplazamiento por la tracción del músculo pectoral mayor sobre la diáfisis.

Al apretar el tornillo debe controlarse que la parte distal de la placa esté centrada en la diáfisis.

Ocasionalmente, la posición se asegura con un tornillo o con una aguja de Kirschner insertada a través de la guía de broca.

Inserción de los tornillos bloqueados

Seguidamente colocamos tornillos a través de los dos agujeros proximales de la placa. Para ello colocaremos la guía de broca roscada para tornillo de 3,5 mm en la correcta dirección.

Hemos de retirar las partes blandas que puedan haber en los agujeros roscados de la placa y que estos no se dañen durante los sucesivos pasos de colocación del tornillo.

La inserción se facilita con una rotación inicial contraria a las agujas del reloj escuchando un clic. Seguidamente giraremos la guía en sentido horario y sin forzarla.

Utilizaremos una broca marcada de 2,8 mm y una arandela de plástico para medir directamente la longitud del tornillo.

Recomendamos una perforación cuidadosa con la broca hasta la 2ª cortical y seguidamente mediremos la longitud del tornillo con la ayuda de las marcas.

En hueso osteoporótico es más difícil esta técnica de medición y puede ser necesario la utilización de un medidor estándar. Esto evitará que los tornillos penetren la articulación.

El diseño de la placa incluye una colocación estratégica de los agujeros para tornillos que permite apuntar a zonas anatómicas clave mientras se evitan estructuras neurovasculares críticas.

El sistema incluye guías de apuntamiento especializadas que facilitan una colocación precisa de los tornillos, particularmente importante en enfoques mínimamente invasivos.

Fijación de las tuberosidades

La fijación adicional de las tuberosidades a la placa mediante suturas contribuye a la estabilidad primaria y facilita la recuperación de la función del manguito rotador.

La integración de orificios para sutura facilita la fijación de los tejidos blandos, crucial para mantener la función del manguito rotador y la mecánica general del hombro.

Además, se pueden aplicar suturas a la placa siguiendo el principio de la banda de tensión.

Placas de compresión en fracturas diafisarias

Para las fracturas diafisarias del húmero, las placas de compresión a menudo implican el uso de tornillos bicorticales.

Si bien la enseñanza tradicional recomienda al menos tres tornillos bicorticales (seis corticales) tanto por encima como por debajo de la fractura, estudios recientes sugieren que una construcción menos rígida con dos tornillos a cada lado puede proporcionar la resistencia adecuada para una consolidación de la fractura sin incidentes [2].

La reducción abierta y fijación interna (RAFI) con placas de bloqueo es una técnica común.

La cantidad y la ubicación de los tornillos son vitales.

Tornillos cementados en hueso osteoporótico

Se llevó a cabo un estudio clínico retrospectivo de 168 pacientes mayores de 65 años con fractura de húmero proximal tratada con placas bloqueadas y se dividieron en dos grupos de tratamiento: Grupo-1 pacientes tratados con placas bloqueadas y tornillos no cementados (n = 90) y Grupo-2 pacientes tratados con placas bloqueadas y tornillos cementados (n = 78).

Se analizaron los resultados clínicos y radiológicos y se compararon las complicaciones asociadas a ambos tratamientos.

Por otro lado, se realizó un estudio biomecánico para analizar la estabilidad relativa de dos configuraciones de tornillos cementados sometidos a una fuerza de compresión axial en una fractura simulada de húmero proximal.

La tasa de fracaso de síntesis fue significativamente menor en el grupo de pacientes con tornillos cementados (1% vs 8%, p=0.03).

La tasa de complicaciones global fue del 21% (25% en el Grupo-1 y 15% en el Grupo-2, p=0.1).

En el grupo de pacientes con tornillos cementados, se observó un 3.8% de necrosis avascular asociada a los tornillos de la hilera más proximal (hilera A) y un 11.5% de extravasación de cemento asociado a la hilera más distal (hilera E).

La elevación media fue de 126o y la rotación externa media 44o. La puntuación media de Constant fue de 70 en el Grupo-1 y 76 en el Grupo-2 (p=0.03).

La cementación de los tornillos en la reducción abierta y fijación interna de fracturas de húmero proximal en pacientes con hueso osteoporótico reduce significativamente la tasa de fracaso del implante.

Al comparar la estabilidad relativa de las dos configuraciones de tornillos cementados en el estudio biomecánico, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la movilidad interfragmentaria entre las dos configuraciones de tornillos cementados en el estudio dinámico (p = 0.463).

Complicaciones y prevención de errores

Pueden ocurrir complicaciones como retroceso de tornillo, corte de tornillo, penetración intraarticular, pérdida de reducción, consolidación defectuosa y pseudoartrosis. Estos son más frecuentes en pacientes de edad avanzada [1].

Las complicaciones observadas fueron dos necrosis de la cabeza humeral, una necrosis parcial en un caso de fractura parcelar de la cabeza pero con un buen resultado clínico y una infección profunda en dos casos.

También se observó rotura de la placa en un paciente con una fractura tipo A3.3 sin soporte óseo medial; no se precisó cirugía de rescate; la fractura consolidó después de un periodo corto de inmovilización.

Las múltiples opciones de bloqueo angular permiten a los cirujanos lograr una colocación óptima de los tornillos mientras se evita la penetración de la superficie articular.

La medición exacta de la longitud de los tornillos es esencial para evitar que los tornillos penetren la articulación. En hueso osteoporótico es más difícil esta técnica de medición y puede ser necesario la utilización de un medidor estándar.

El abordaje quirúrgico debe respetar la vascularización de la cabeza humeral. Las maniobras bruscas de reducción, la presión directa sobre un cuello humeral desplazado y la colocación de un separador de Hohmann pueden dañar el precario aporte vascular.

Resultados clínicos

Entre el 1 de enero de 1997 y el 30 abril de 2002 se han tratado 64 pacientes con fractura aguda del húmero proximal mediante la placa de ángulo fijo en la UKH Graz.

Treinta y seis pacientes que cumplían los criterios de inclusión, intervención durante los primeros 14 días de la fractura y seguimiento mínimo de 12 meses, fueron evaluados a los 31 meses de media postoperatoria, mediante la escala de Constant y de DASH.

La edad media de las 22 mujeres y 14 hombres era de 57,5 años (21-78).

Según la clasificación AO 8 fracturas eran del tipo 11-A2, una fractura tipo B1, cinco tipo B2, tres como B3, una como C1, 16 como C2 y dos como C3.

Se obtuvo una media de 62,6 en la escala de Constant y una puntuación de Constant según edad del 80,7% de media, así como una puntuación DASH de 18,0 puntos lo que significa un resultado satisfactorio en las tres cuartas partes de los pacientes.

Cuidados postoperatorios

Una cirugía de RAFI por FHP se realiza en forma ambulatoria, hospitalización transitoria, o con hospitalización de una noche, según la condición médica preoperatoria.

Se aplicarán vendajes resistentes al agua, parche Opsite o Tegaderm, pero la herida debe permanecer seca durante 14 días.

Herida y medicamentos

Las heridas deben mantenerse secas por 10-14 días.

Será dado de alta con receta de medicamentos antiinflamatorios y analgésicos, incluso uno extra en caso de máximo dolor.

Para el manejo postoperatorio inmediato del dolor se utiliza un bloqueo interescalénico, realizado por anestesista, o local, hecho por su cirujano. Si aparece dolor una vez que el bloqueo ha desaparecido, se deben tomar analgésicos o antiinflamatorios orales para controlarlo. Estos se le recetarán al momento del alta.

Hinchazón y cabestrillo

En general, el aumento de volumen o hinchazón es leve después de la cirugía abierta o percutánea, y puede durar varios días.

Se usa un cabestrillo por un período para proteger la reparación, junto con manejo del dolor.

Idealmente, debiera tener otro cabestrillo simple para la ducha, y así mantener su codo en flexión.

Movilización y rehabilitación

El objetivo es la fijación estable de fracturas inestables de húmero proximal hasta la consolidación ósea, la movilización precoz del hombro y un programa de rehabilitación activo para asegurar un resultado funcional bueno y recuperar las actividades de la vida diaria.

La rehabilitación es progresiva y suele tomar varios meses.

No obstante, en todos los pacientes la fisioterapia se inicia a partir del 2º día postoperatorio.

Luego, inclínese hacia delante y deje caer su brazo operado a modo de péndulo con el cabestrillo puesto.

Los ejercicios postoperatorios precoces aseguran un retorno óptimo de la función del hombro.

El Dr Claudio Moraga le mostrará algunos ejercicios simples como parte de su rehabilitación inicial.

La recuperación implica una inmovilización inicial, seguida de fisioterapia para restaurar la fuerza y función del hombro. La recuperación completa puede llevar varios meses, dependiendo de la gravedad de la lesión.

La duración esperada de tratamiento es de 3-4 meses.

Quién realiza el tratamiento

Los cirujanos ortopédicos especializados en traumatología o reconstrucción de hombro suelen realizar el procedimiento ORIF.

Los fisioterapeutas ayudan en la rehabilitación postoperatoria para recuperar la fuerza y la movilidad.

La fijación con placas de compresión sigue siendo una técnica vital y en evolución en el tratamiento de las fracturas de húmero. Los avances en el diseño de placas, técnicas quirúrgicas y estrategias de aumento continúan mejorando los resultados.

Si bien persisten los desafíos, particularmente en pacientes de edad avanzada y patrones de fractura complejos, un enfoque meticuloso en la selección de pacientes, la planificación quirúrgica y la ejecución puede conducir a una consolidación exitosa de la fractura y a la restauración de la función.

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